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작성일 : 13-02-04 19:23
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글쓴이 :
관리자
 조회 : 2,676
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Untitled Document
| 1. 실손 의료비 담보 표준화(손/생보 공통적용) |
6개 담보로 표준화
: 상해입원의료비 / 상해통원의료비, 질병입원의료비 / 질병통원의료비,
종합형입원의료비 / 종합형통원의료비
Ⅰ. 입원의료비
| 보상금액한도 |
하나의 상해 또는 질병당 각각 최대 5,000만원 한도(365일 한도) |
| 보상기간한도 |
하나의 사고 또는 질병당 사고일(최초입원일)로부터365일한도
(단, 동일한사고(질병)으로 사고일(최초입원일)로부터365일이 넘어 입원시 90일간의 보상제외기간 후 다시 365일 한도로보상) |
| 보장내용 |
본인부담의료비의90% 해당액
(단, 10% 해당액이 연간200만원초과시 초과금액보상) |
국민건강보험
미적용시 |
본인이 실제 부담한 금액의 40% 해당액을 가입금액 한도로 보상 |
| 공제금액 |
계약해당일로부터 연간 200만원 한도 공제
(상해/질병입원의료비: 상해/질병당 각각, 종합입원의료비 : 상해/질병 합산) |
| 병실료 차액 |
실제 사용병실과 기준병실과의 차액의50% (1일평균금액10만원한도)
※1일평균금액
: 입원기간 동안 상급병실 차액의 50% 해당액 합계액을 총입원일수로 나눈 금액 |
계속 입원 중
보험기간
만료 시 보상기준 |
보험기간 종료일로부터 180일 까지 보상 |
Ⅱ. 통원의료비
| 보상금액한도 |
외래(회당) 및 처방조제비(건당) 합산 30만원 한도
(단, 외래한도 ≥ 약제한도)
- 외래한도: 5,10,15,20,25만원
- 약제한도: 5,10,15만원 |
| 보상기간한도 |
매년계약해당일로부터1년간 |
| 보장내용 |
상해/질병통원의료비: 상해/질병당 각각, 종합통원의료비 : 상해/질병 합산
- 외래: 방문180회한도
- 약제: 처방전180건한도
※ 하나의상해(또는질병)으로 하루 동일기관 2회 이상 통원
또는 2회이상처방시 :
1회의 방문 또는 1회의 처방으로 간주(방문의료기관의 공제금액중 가장 큰 금액 공제) |
국민건강보험
미적용시 |
본인이 실제 부담함 금액에서 공제금액을 차감한 금액의 40% 해당액을 가입금액 한도로 보상
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| 공제금액 |
- 외래: 1회당(의원: 1만원, 병원:1.5만원, 종합전문요양기관: 2만원)공제
- 약제: 처방전1건당8천원공제 |
계속 입원 중
보험기간 만료시보상기준 |
보험기간 만료일로부터 180일 이내
- 외래: 방문90회한도
- 약제: 처방전90건한도 |
주요 면책조항
| 해외진료비 |
보상하지 않음 |
| 자동차사고 및 산재 사고 |
보상하지 않음 (단, 본인부담의료비 보상) |
인간면역바이러스(HIV) 감염으로 인한
치료비 |
보상하지 않음 |
치과치료,한방치료,직장또는항문관련질환
(치질포함) |
비급여 의료비 면책
(즉,급여부분의 본인부담금 보상) |
보상하지 아니하는 손해(한국표준질병사인분류코드)
1. 정신과 질환 및 행동장애(F04~F09)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로인한 습관성 유산,불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자의 임신, 출산, 산후기로 입원(통원) 한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62) |
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